前立腺がん治療後のED｜勃起機能回復の選択肢

なぜ前立腺がん治療後にEDが起きるのか

前立腺は膀胱の底部に位置し、勃起反応に関与する神経血管束（海綿体神経）に隣接しています。治療の種類によって、これらの構造が影響を受ける仕組みは異なります。

根治的前立腺全摘術（手術）
神経温存術式であっても、手術中に前立腺に沿って走行する海綿体神経は伸展・圧迫を受けることがあり、神経温存を行わない術式では切断されます。これにより、勃起に必要な神経シグナルが一時的あるいは持続的に遮断されます。研究によれば、根治的前立腺全摘術後のED発生率は25〜85%以上と幅があり、術式・神経温存の有無・術前の勃起機能によって大きく異なります。¹

放射線治療（外部照射・小線源療法）
放射線は陰茎勃起組織に血液を供給する微小血管を時間をかけて損傷します。手術と異なり、放射線治療後のEDは徐々に現れ、治療後12〜24か月以内に顕在化することが多く、主な機制は進行性の血管機能障害です。²

アンドロゲン除去療法（ADT）
ADTはテストステロンを低下させ、性欲と勃起の質の両方に直接影響します。ADT中の男性は性欲の低下と勃起能力の低下を広く経験します。これらの影響はホルモン療法の継続中に持続することが多く、治療終了後に一部回復することがあります。³

陰茎リハビリテーション：早期開始が重要

陰茎リハビリテーションという概念は、1997年のMontorsiらの研究によって確立されました。根治的前立腺全摘術後早期にプロスタグランジンE1の陰茎海綿体内注射を開始することで、自発勃起の回復率が改善されることが示されました。⁴ 以降、早期介入を支持するエビデンスは着実に蓄積されています。

現在のリハビリテーションプロトコルには、以下の一つまたは複数が含まれることが一般的です：

1. 経口PDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルなど）
PDE5阻害薬は、cGMP（環状グアノシン一リン酸）を分解する酵素を阻害することで陰茎への血流を促進します。リハビリテーションの文脈では、低用量タダラフィル（5mg）の毎日服用が、陰茎組織の酸素供給を維持する目的で用いられることがあります。Cochranレビューでは、術後早期のPDE5阻害薬使用が、必要時服用のみと比較して勃起機能の回復率向上と関連することが示されました。⁵

2. 真空勃起補助具（VED）
VEDは陰茎に陰圧をかけることで血液を海綿体に誘導します。定期的な使用により陰茎長の維持と線維化の抑制が期待されます。経口薬が適さない場合や効果が不十分な場合の選択肢として有用です。

3. 海綿体内注射（ICI）
血管作動薬（プロスタグランジンE1単独、またはフェントラミン・パパベリンとの複合製剤）を陰茎海綿体に直接注射する方法で、神経機能の有無にかかわらず確実に勃起を誘発します。多くの研究で成功率は85%を超えます。⁶ ICIは経口治療が十分でない術後ED患者における標準的な選択肢の一つです。

4. 低強度体外衝撃波治療（Li-ESWT）
Li-ESWTが新血管形成と神経再生を促進する可能性について、エビデンスが蓄積されています。複数の無作為化対照試験（RCT）で勃起機能スコアの改善が示されています。⁷

心理的側面：見過ごされがちな要素

前立腺がん後のEDは、純粋に身体的な問題だけではありません。男性がよく経験する心理的・関係的な影響としては以下が挙げられます：

• パフォーマンス不安——失敗への恐れが、身体的な問題をさらに悪化させることがある
• アイデンティティの変化——多くの男性が性機能を自己価値と結びつけており、喪失感を抱きやすい
• パートナーへの影響——パートナーが無力感・孤立感・罪悪感を感じ、関係に摩擦が生じることがある
• 抑うつ症状——前立腺全摘術後の男性の約30%に、臨床的に有意な抑うつが認められる

性的サポートを含む心理カウンセリング（個人またはカップルでの形式）は、包括的なEDリハビリテーションにおいてエビデンスに基づいたアプローチですが、実際には最後の手段として扱われることが多く、身体的介入と並行して提供されることが理想的です。

よくある質問（FAQ）

Q：前立腺手術後、勃起機能は戻りますか？
A：多くの男性において——特に両側神経温存手術を受け、年齢が比較的若く、早期からリハビリテーションを開始した方では——勃起機能の改善が見込まれることがあります。ただし、すべての方に完全な回復が保証されるわけではありません。早期かつ継続的な治療が、回復の可能性を高めます。

Q：手術後いつからED治療を始めるべきですか？
A：多くの泌尿器科医は、カテーテル抜去と創傷治癒が確認された術後4〜8週間以内の開始を推奨しています。組織保護の観点から、早期開始が望ましいとされています。

Q：前立腺がん後にPDE5阻害薬を服用しても安全ですか？
A：PDE5阻害薬は勃起組織に作用するものであり、がん細胞への作用は確認されていません。前立腺がんの再発を促進するエビデンスも現時点では認められていません。新たな薬剤の開始前には、必ず担当の泌尿器科医にご相談ください。

Q：放射線治療後のEDと手術後のEDは同じですか？
A：メカニズムが異なります。放射線治療後のEDは主に血管性であり、発症が緩やかで（通常1〜2年以内）、神経機能は比較的保たれているため、経口PDE5阻害薬への反応が術後EDよりも良好なことがあります。

Q：ホルモン療法中、性欲がまったくなくなってしまいました。正常ですか？
A：ADT中の性欲低下は、テストステロンが抑制されることによる一般的かつ予測される変化です。ADT終了後、テストステロン値は徐々に回復しますが、6〜18か月程度かかる場合があります。専門医への相談で、回復状況と利用できる選択肢についての評価が可能です。

参考文献

1. Ficarra V, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):418–430.
2. Incrocci L, Jensen PT. Pelvic radiotherapy and sexual function in men and women. J Sex Med. 2013;10(Suppl 1):53–64.
3. Higano CS. Side effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology. 2003;61(Suppl 1):32–38.
4. Montorsi F, et al. Effect of early intracavernous injections of alprostadil on return of nocturnal erections after bilateral nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Urology. 1997;49(4):553–557.
5. Pereira J, et al. Interventions for erectile dysfunction after radical prostatectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):CD012163.
6. Porst H, et al. Intracavernous alprostadil alfadex — an effective and well-tolerated treatment for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1998;10(4):225–231.
7. Sokolakis I, Hatzichristodoulou G. The basic science behind low-intensity extracorporeal shockwave therapy for erectile dysfunction. Turk J Urol. 2019;45(Suppl 1):S30–S36.
8. Salonia A, et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology. 2023.